Определение
Гайморит — это частный случай синусита, воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. В зависимости от характера течения различают острый и хронический гаймориты. Острый гайморит – единичный, бурно протекающий, хронический – вялотекущий гайморит или гайморит, характеризующийся частыми обострениями.
Причины и механизмы развития заболевания
Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, генерализованные инфекции, травмы, таким образом, ведущую роль в возникновении и развитии гайморита играет инфекционный агент. В этом случае отделяемое из пазухи бывает гнойным. Так, например, при одонтогенных гайморитах (то есть гайморитах, возникших вследствие распространения инфекции с больных зубов) патологическое отделяемое из пазухи содержит патогенную микрофлору, стрептококки, стафилококки, пневмококки, грибковую флору и т.п.
Ряд гайморитов являются асептическими (немикробными). К ним относятся аллергический, вазомоторный (отеки слизистой при нарушении регуляции сосудистого тонуса), гиперпластический (для него характерно изменение слизистой и образование полипов), серозный (на этой стадии микробы не высеиваются). Для этих видов гайморитов характерна катаральная форма воспаления.
Механизм развития воспаления гайморовой пазухи связан с затруднением оттока её содержимого. Верхнечелюстные пазухи самые большие и расположены ниже других, что способствует наиболее раннему их инфицированию (по принципу сообщающихся сосудов за счёт содержимого носовой полости). При этом, соустье с полостью носа располагается в верхней трети её средней стенки, то есть пока содержимое пазухи не достигнет определенной высоты, оно не может излиться. Важно также помнить о том, что воспаление корней четырех задних верхних зубов может переходить на пазуху, вызывая одонтогенный гайморит.
Изменение тканей
Изменения при катаральном воспалении ограничиваются отеком слизистой оболочки с сохранностью эпителия. Соединительная ткань слизистой оболочки деформируется под действием выпота, образуются небольшие псевдокисты. Сосуды и протоки слизистых желез расширены, множество иммунных клеток скапливается в одном месте. Надкостница не поражается.
При остром гнойном гайморите еще больше иммунных клеток пропитывают слизистую оболочку, отечность ее значительно меньше, но утолщенность выражена, поверхность покрыта гнойным отделяемым. Воспаление обычно распространяется на надкостницу, в тяжелых случаях — и на кость.
Хронический гайморит характеризуется разнообразными изменениями. Различают экссудативные, продуктивные, альтеративные (повреждающие) и смешанные типы изменений. Продуктивные процессы характерны для гиперпластической, полипозной и аллергической форм заболевания. Для хронического гайморита типично скопление лейкоцитов и образование псевдокист, при этом в процесс вовлекается нижний слой слизистой оболочки — надкостница.
Клиническая картина
Острый гайморит
Симптомы острого гайморита могут быть местными, со стороны пазухи и прилежащих структур, и общими, со стороны всего организма. К местным признакам относятся боль в области пораженной пазухи, корня носа, лба, скуловой кости. Преимущественно давящая, она может отличаться по силе, обостряться при надавливании, смещаться в висок или на всю половину лица. За частую боль не локализована, пациент жалуется на разлитую головную боль. Типичный местный симптом - нарушение носового дыхания на стороне поражения, реже с обеих сторон. Оно наступает вследствие отёка носовой полости и сужения носовых ходов. Распространенным признаком является слезотечение, обусловленное закупоркой носослезного канала. Выделения из носа обычно также односторонние; вначале бывают жидкими, прозрачными, затем становятся более вязкими и мутными, далее гнойными. Иногда они сразу бывают гнойными. Обоняние ухудшается.
Признаками со стороны всего организма являются как незначительное, так и существенное повышение температуры, и общее недомогание. На самочувствие пациента оказывает негативное влияние невозможность носового дыхания и выраженный продромальный период с постепенным нарастанием температуры.
Хронический гайморит
Хронический гайморит — это воспаление в гайморовой пазухе, возникающее в результате длительного (более 6 недель) течения, или частых рецидивов острого процесса под влиянием различных общих и местных факторов.
При экссудативных формах хронического гайморита образуется выпот, чаще из одной половины носа, который может быть обильным в период обострения и скудным — в период ремиссии. Гнойное отделяемое может быть густым, вязким или жидким, зачастую с ощутимым запахом; слизисто-гнойный выпот плохо отделяется, образует корочки.
Для катарального гайморита характерны обильные слизистые выделения, часто задерживающиеся в полости носа за счёт своей вязкости, они также подсыхают и формируют корки.
Для серозного аллергического гайморита типично жидкое отделяемое. Обычно оно накапливается в пазухе, стекает в носовую полость и отходит при определенном положении головы. Порой пациенты жалуются на постоянное ощущение неприятного запаха, хотя гораздо чаще на стороне поражения отмечается ослабление или потеря обоняния (не неврологического характера).
При двухсторонних хронических гайморитах пациенты всегда жалуются на снижение обоняния. Головная боль беспокоит преимущественно в период обострения или при затруднении оттока содержимого из пазухи и может быть точечной или разлитой. В период ремиссии самочувствие пациента удовлетворительное, наступает привыкание к симптомам и неполная адаптация, так что в период ремиссии пациенты нечасто обращаются к врачу.
Обострение проявляется повышением температуры, ухудшением общего состояния, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, головной болью. Часто преддверие носа под действием постоянных выделений подвергается травматизации: трескается, размягчается, припухает, отекает, иногда здесь развивается экзематозное поражение.
Диагностика и дифдиагностика
Острый гайморит
Показательным признаком острого гнойного гайморита является поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виде полоски в средний носовой ход. Если после удаления он вновь появляется после наклона головы в противоположную поражению сторону, можно заключить, что гной поступает именно из гайморовой пазухи. Следует иметь в виду, что отделяемое может стекать из лобной пазухи — в этом случае оно появляется в среднем носовом ходу ближе кпереди при наклоне головы вниз. При сборе анамнеза и объективного осмотра не всегда можно отличить острый гайморит от фронтита (воспаления лобной пазухи) и этмоидита (воспаления решетчатой кости), тем более — определить форму заболевания, поэтому необходимо провести дополнительные исследования. К ним относятся: рентгенография пазух, диагностическая пункция (прокол) и промывание гайморовой пазухи. Благодаря рентгенографии выявляются особенности анатомии и расположения гайморовой пазухи, рентгенологические признаки синусита и другие изменения, благодаря чему определяются показания и уточняются детали проведения пункции.
Перед пункцией осуществляют профилактику кровотечения и обезболивание слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов. Это делается посредством двухразового смазывания слизистой 5%-ным раствором кокаина или 2%-ным раствором дикаина с адреналином. Для прокола традиционно используется игла Куликовского.
Осложнения острого гайморита
Осложнения гайморита очень опасны и приводят к жизнеугрожающим состояниям, требующим лечения в реанимации. К ним относят абсцесс орбиты (глазницы), внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. Абсцесс – это воспаление с образованием гнойной полости, «гнойный мешок». Менингит – это воспаление оболочек мозга. Сепсис – «заражение крови» возникает при слишком бурном или недостаточном иммунном ответе организма.
Хронический гайморит
При подозрении на хронический гайморит помимо данных анамнеза и осмотра основываются на таких методах исследования, как рентгенография придаточных пазух носа, диагностическая пункция пазухи. При неясной клинической картине проводится контрастная рентгенография верхнечелюстной пазухи. Патологическое отделяемое из носа и пазухи направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Дифференцировать хронический гайморит нужно с этмоидитом и фронтитом, в очень редких случаях — со сфеноидитом (воспалением клиновидной пазухи). Необходимо исключить одонтогенную природу заболевания (прежде всего у взрослых).
Осложнения хронического гайморита
Осложнениями хронического гайморита могут быть флегмона орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит и сепсис. Флегмона – это разлитое воспаление.
Лечение и профилактика
Острый гайморит
При остром гайморите назначают местные сосудосуживающие средства (вазоконстрикторы), антибиотикотерапию, физиотерапию. Если положительной динамики не отмечается, производят прокол и промывание пазухи с введением смеси растворов пенициллина и стрептомицина.
В младшем детском возрасте следует избегать пункции пазухи в связи с ее малым объемом. Как альтернативу применяют самые разнообразные назальные сосудосуживающие капли (галазолин, отривин, 1—3% раствор эфедрина), что обеспечивает раскрытие соустья пазухи с носовой полостью и лучший отток содержимого. Закапывают по 5 капель 3 раза в день в каждую половину носа при двустороннем процессе или в одну при одностороннем. В первые дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ ежедневно, всего 8—12 сеансов, а при тяжелом течении заболевания — одновременно ультрафиолетовое облучение, как местное, так и общее.
Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином, хороший эффект также оказывают линкомицин, эритромицин, тетрациклин. При повышении температуры рекомендован приём нестероидных противовоспалительных препаратов (чаще аспирина), из мер по улучшению общего самочувствия - витаминотерапия, по показаниям — сердечно-сосудистые препараты. Пациенту необходим постельный режим, в тяжелых случаях - госпитализация. Показаниями к немедленному хирургическому вмешательству являются: абсцесс или флегмона глазницы, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. При таких осложнениях производят радикальную операцию на гайморовой пазухе; обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, удаляют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Иногда одонтогенный гайморит протекает с остеомиелитом верхней челюсти. В этих случаях также необходимо хирургическое вмешательство.
Хронический гайморит
Лечение хронического гайморита начинается с устранения причин заболевания. При одонтогенных гайморитах сначала проводится лечение зубов, после чего очень часто можно ограничиться консервативной терапией. При полипах в носу сначала производят их удаление, затем приступают к лечению воспаления пазухи. Необходимо помнить, что хирургическая операция не приведет к выздоровлению, если не устранена причина заболевания.
Лечение может отличаться в зависимости от формы хронического гайморита. Антибактериальная терапия не показана в период ремиссии и назначается в период обострения, обязательно с учетом данных о чувствительности микрофлоры. В общем случае лечение следует начинать с консервативных методов, прежде всего с прокола пазухи и промывания, введения в пазуху раствора антибиотика. Пункции проводятся через день, при небольшом количестве гноя - раз в 3 дня. Всего за курс лечения проводится 7-10 проколов.
Параллельно с пункциями, в дни, когда они не проводятся, назначают УВЧ или СВЧ-терапии на область поражения, всего 15 сеансов. Одновременно назначаются сосудосуживающие препараты по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день, курсом от 7 до 10 дней.
При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита основой лечения также являются пункции и промывания пазухи, но в связи с тем, что выпот имеет немикробное происхождение, вводить в пазуху нужно вяжущие вещества, а не антибиотики. Нередко прибегают к рутинному хирургическому вмешательству — вскрытию верхнечелюстной пазухи через носовой ход.
При полипозной и гнойно-полипозной формах гайморита необходимо радикальное хирургическое вмешательство с целью удаления полипов, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива. Ряд гайморитов (холеастеатомные, казеозные, некротические) требуют хирургического лечения с полным удалением патологически изменённых тканей.
В качестве профилактики рекомендованы общеукрепляющая терапия, предупреждение респираторных заболеваний, устранение очагов хронической инфекции, своевременное обращение к специалисту.
